Strona 1
[miejsce na wpis] (imię i nazwisko) [miejsce na wpis] (adres zamieszkania) [miejsce na wpis] (telefon kontaktowy) Tarnów, dnia [miejsce na wpis] Centrum Usług Społecznych w Tarnowie ul. Kazimierza Brodzińskiego 14 33-100 Tarnów
WNIOSEK O SKIEROWANIE
do Środowiskowego Domu Samopomocy „Zielona Przystań” Zwracam się z uprzejmą prośbą o skierowanie mnie do Środowiskowego Domu Samopomocy „Zielona Przystań” typu A, C, D.* Prośbę swą motywuje tym, że [miejsce na wpis] [miejsce na wpis] [miejsce na wpis] [miejsce na wpis] [miejsce na wpis] [miejsce na wpis] [miejsce na wpis] [miejsce na wpis]
* właściwe zakreślić
[miejsce na wpis] (Podpis)