Strona 1
Zaświadczenie wydaje lekarz rodzinny dla osoby ubiegającej się o przyjęcie do środowiskowego domu samopomocy typu A, B, C lub D Zaświadczenie lekarza rodzinnego
1 Imię i nazwisko [miejsce na wpis]
2 Data urodzenia [miejsce na wpis]
3 Rozpoznanie
[miejsce na wpis] [miejsce na wpis] [miejsce na wpis]
4 Ogólny stan zdrowia
[miejsce na wpis]
5 Zlecone leki, dawkowanie
[miejsce na wpis] [miejsce na wpis] [miejsce na wpis]
6 Uczulenia
TAK NIE*
jakie? [miejsce na wpis]
7 Zmiany skórne
TAK NIE*
jakie? [miejsce na wpis]
8 Sprawność ruchowa
- czy porusza się samodzielnie TAK NIE*
- czy używa przedmiotów ortopedycznych TAK NIE*
(obuwie ortopedyczne, protezy, wózek inwalidzki, inne) [miejsce na wpis]
9 Środki pomocnicze - czy używa środków pomocniczych (okulary, aparat słuchowy,
rozrusznik serca, pampersy, inne) [miejsce na wpis]
10 Dieta [miejsce na wpis]
11 Wyniki badań, na podstawie których stwierdza się:
- gruźlica/WZW/HIV/inne* [miejsce na wpis]
12 Czy istnieją przeciwwskazania do uczestnictwa w zajęciach w Środowiskowym Domu
Samopomocy? TAK NIE*
13 Uwagi uzupełniające i zalecenia
[miejsce na wpis] [miejsce na wpis] [miejsce na wpis] [miejsce na wpis] (miejscowość i data) (pieczątka i podpis)
* niewłaściwe skreślić