Strona 1
1 Imię, nazwisko:
Zaświadczenie wydaje lekarz psychiatra dla osoby ubiegającej się o przyjęcie do środowiskowego domu samopomocy typu D Zaświadczenie lekarza psychiatry [miejsce na wpis]
2 Adres [miejsce na wpis]
3 Szczegółowa diagnoza psychiatryczna
[miejsce na wpis] [miejsce na wpis] [miejsce na wpis]
4 Zlecone leki (jakie?), dawkowanie
[miejsce na wpis] [miejsce na wpis]
5 Schorzenia współistniejące, utrudniające funkcjonowanie, wymagające kontroli
specjalistycznej np.:
• epilepsja – zwiastuny, opis ataków [miejsce na wpis]
• porażenia [miejsce na wpis]
6 Hospitalizacje – kiedy, z jakiego powodu
[miejsce na wpis] [miejsce na wpis]
7 Zachowania niebezpieczne, jakie?
[miejsce na wpis] [miejsce na wpis]
8 Zachowania w grupie, jakie?
[miejsce na wpis] [miejsce na wpis]
9 Czy istnieją przeciwwskazania do uczestnictwa w zajęciach w ŚDS?:
TAK NIE*
10 Lekarz prowadzący (imię i nazwisko, adres, nr telefonu)
[miejsce na wpis]
11 Inne uwagi i informacje
[miejsce na wpis] [miejsce na wpis] [miejsce na wpis] [miejsce na wpis] (miejscowość i data) (pieczątka i podpis)
* niewłaściwe skreślić